Cukrzyca ciążowa

Cukrzyca ciążowa zwiększa ryzyko późniejszego wystąpienia cukrzycy typu 2 zarówno u kobiety, jak i u dziecka.

U kobiet z nadwagą ryzyko zachorowania na cukrzycę wzrasta niezależnie od przebiegu ciąży. W porównaniu z kobietami o prawidłowej masie ciała częstość występowania cukrzycy jest 3,6 razy większa u kobiet z nadwagą (BMI 25-30) i 15 razy większa u kobiet z otyłością drugiego stopnia (BMI 35-40).

Każdy kilogram powyżej prawidłowej masy ciała zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 o 16%.

W szczególności wzrost ryzyka wystąpienia cukrzycy w późniejszym okresie życia (30-43 razy) wykazano u kobiet z BIM wyższym niż 30 i cukrzycą ciążową, w czasie której przyrost masy ciała był większy niż 5 kg.

Częstość występowania cukrzycy mogłaby być zmniejszona o około 20% przy wcześniejszej redukcji masy ciała o co najmniej 2,5 kg.

Bao W., Yeung E., et al., Długoterminowe ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 w zależności od BMI i zmiany masy ciała wśród kobiet z rozpoznaniem cukrzycy ciążowej: prospektywne badanie kohortowe, Diabetologia, czerwiec 2015; 58(6):1212-9

Otyłość ciężarnej istotnie zwiększa również częstość występowania dużej masy urodzeniowej dziecka (2-3 razy częstsza makrosomia płodu).

Rodzaj diety w czasie ciąży (skład lub jakość), a także nadmierna masa ciała dziecka już w okresie płodowym i po urodzeniu, mają automatyczny wpływ na rozwój wczesnodziecięcy w łonie matki, a przede wszystkim przyczyniają się do późniejszego rozwoju otyłości i zwiększają ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 u dziecka.

Pamiętaj   Również forma żywienia we wczesnym dzieciństwie ma wpływ na ryzyko wystąpienia otyłości u dziecka. Na przykład karmienie piersią prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozwoju otyłości w późniejszym dzieciństwie lub w wieku dorosłym w porównaniu do sytuacji, gdy dziecko nie jest karmione piersią (Niemieckie Towarzystwo ds. Żywienia, DGE, obecnie 01/2009).   U niemowląt karmionych mlekiem matki ryzyko wystąpienia w późniejszym okresie nadwagi spada o 20%, a otyłości o 25%. Korzyści są tym większe, im dłużej trwa karmienie piersią. Każdy miesiąc dodatkowego czasu karmienia piersią (do 7-9 miesięcy) zmniejsza późniejsze ryzyko otyłości o 4% (Koletzko, 2011/2012/2013).   Decydujący wpływ ma styl życia w dzieciństwie i okresie dojrzewania (styl życia rodziny odgrywa zasadniczą rolę).

Odpowiednie leczenie cukrzycy ciążowej może zapobiec nadmiernej masie urodzeniowej (makrosomia płodu – masa większa niż wskazywałby na to wiek ciążowy), jednakże należy pamiętać, że jeśli rodzice są również otyli, samo w sobie nie wystarczy ono, aby zapobiec późniejszej otyłości.

Jeśli chodzi występowanie otyłości i cukrzycy u dzieci w późniejszym okresie życia, wyniki badań są niejednorodne. Liczne badania wykazały związek, o którym mowa powyżej, jednakże w części z nich zabrakło istotnych danych liczbowych.

Oprócz czynników związanych ze stylem życia w rozwoju nadwagi i otyłości u matki i dziecka w poszczególnych przypadkach pewną rolę odgrywają też czynniki genetyczne, czego nie da się odpowiednio skorygować w analizach statystycznych – w konsekwencji różne korelacje mogą wydać się przekonujące.

Większa liczba dzieci urodzonych jako zbyt duże i zbyt ciężkie jest 2-3 razy częściej związana z otyłością matki i cukrzycą ciążową, a otyłość jest bardzo istotnym czynnikiem rozwoju zespołu metabolicznego (stan przedcukrzycowy), który przeradza się – jeśli otyłość utrzymuje się przez wiele lat – w cukrzycę typu 2. W zależności od postaci hiperglikemii matki w czasie ciąży, późniejsze ryzyko wystąpienia cukrzycy u dzieci wzrasta od 11 do 21% w porównaniu z 4% u dzieci kobiet bez cukrzycy lub cukrzycy ciążowej (Clausen, 2008).

Wczesne badania przesiewowe – kontrole ginekologiczne – są niezmiernie ważne!

Wczesne badania przesiewowe w kierunku ryzyka wystąpienia cukrzycy ciążowej powinny być przeprowadzane już w 1 trymestrze (w pierwszych trzech miesiącach ciąży) – między 24. a 28. tygodniem ciąży. W grupach ryzyka badania przesiewowe powinny być przeprowadzane znacznie wcześniej.

Ze względów praktycznych u kobiet w ciąży oznacza się poziom cukru we krwi na czczo oraz, jeśli istnieje podejrzenie ryzyka wystąpienia cukrzycy ciążowej, poziom HbA1c.

Ryzyko te wzrasta wraz z wystąpieniem zaburzeń metabolizmu glukozy, co najlepiej można sprawdzić za pomocą doustnego testu obciążenia glukozą (z ang. oral glucose tolerance test, OGTT). Poziom cukru we krwi na czczo jest badaniem przesiewowym, które nie jest tak wiarygodne jak OGTT, ale ponieważ OGTT jest badaniem bardziej złożonym, ogólne badania kontrolne w czasie ciąży będą przeprowadzane z badaniem poziomu cukru we krwi na czczo i w niektórych przypadkach rozszerzone o oznaczenie poziomu HbA1c.

U kobiet ciężarnych z większą nadwagą, a także przy już występujących objawach zespołu metabolicznego (na które lekarz powinien zwrócić uwagę), wykonanie doustnego testu obciążenia glukozą jest zalecane; analiza poziomu HbA1c (długoterminowej pamięci zawartości cukru we krwi) nie ma tak dużego znaczenia dla wczesnego wykrycia i jest raczej wykorzystywana jako środek kontrolny w czasie leczenia po stwierdzonych zaburzeniach metabolizmu cukru (insulinooporność i wysoki poziom cukru we krwi).

Ważne funkcje życiowe, a tym samym zagrożenia dotyczące przyszłości, rozwijane są już na etapie wczesnego kształtowania się dziecka (pierwsze 1000 dnia życia licząc od poczęcia), jednakże wpływy wywierane na jego rozwój we wczesnym dzieciństwie mogą ulec jeszcze bardzo dużym zmianom, dlatego też przy interpretacji wyników badań należy pamiętać o odpowiednim prognozowaniu.

Wpływy wywierane na metabolizm dziecka i w zakresie zwiększonej masy ciała uprawdopodobniają zaistnienie ryzyka wystąpienia cukrzycy w późniejszym okresie jego życia.

Jeśli chodzi o przyrost masy ciała lub zapotrzebowanie na kalorie, kobiety w ciąży nie powinny jeść dwa razy więcej („za dwoje”), ale „dwa razy lepiej”.

Kobiety otyłe powinny zredukować swoją wagę w największym możliwym stopniu odpowiednio wcześnie przed planowanym zajściem w ciąże!

Nie zaleca się stosowania ekstremalnych diet odchudzających w czasie ciąży. Kobiety z nadwagą powinny jednak dążyć do mniejszego przyrostu masy ciała w czasie ciąży.

Najlepiej jest schudnąć przed ciążą. U kobiet z otyłością redukcja masy ciała o 5-10% masy wyjściowej (przed ciążą) może mieć znaczący pozytywny wpływ na zdrowie i zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia niektórych zagrożeń.  (Za: Dieta i styl życia w czasie ciąży, Przedruk z Thieme, 2018 (czasopismo niemieckie)).

Dla kobiety ciężarnej o prawidłowej wyjściowej masie ciała zalecany jej przyrost w czasie ciąży wynosi 11-16 kg. O ile u kobiet z niedowagą powinien on wynosić nieco więcej, o tyle u kobiet z nadwagą powinien wzrosnąć znacznie mniej (patrz Tabela 1). Późniejsze ryzyko wystąpienia nadwagi u kobiet i dzieci wzrasta wraz z wartością przyrostu masy ciała, zwłaszcza w przypadku nadwagi występującej jeszcze przed ciążą.

Zapotrzebowanie na składniki odżywcze i energię w czasie ciąży Zapotrzebowanie na składniki odżywcze i energię wzrasta w czasie ciąży, jednakże nie w stopniu usprawiedliwiającym „jedzenie za dwoje”. Motto brzmi: nie dwa razy więcej, ale dwa razy lepiej! Zapotrzebowanie na niektóre mikroelementy zwiększa się bardziej niż zapotrzebowanie na energię. Tylko w ostatnich miesiącach ciąży zapotrzebowanie na energię jest o jedynie 10% wyższe niż przed ciążą. • W drugim trymestrze ciąży zapotrzebowanie na energię jest o 250 kcal dziennie wyższe niż przed ciążą • W trzecim trymestrze ciąży (ostatnie 3 miesiące) zapotrzebowanie jest wyższe o 500 kcal dziennie – jeśli nie zmienia się poziom aktywności fizycznej Jednakże wiele kobiet w ostatnich miesiącach ciąży znacznie zmniejsza poziom swojej aktywności fizycznej, dlatego też nie jest wtedy wymagane zwiększone spożycie energii.

Nadwaga, otyłość i cukrzyca typu 2 – zagrożenia dla matki i dziecka

Zwiększona wewnątrzmaciczna podaż cukrów (glukozy i fruktozy) prowadzi do zwiększonego wydzielania insuliny przez płód. Hiperinsulinemia płodowa może prowadzić do rozwoju fetopatii cukrzycowej.

Nadmierne ilości insuliny działają wzrostowo np. na białą tkankę tłuszczową, a tym samym na zwiększoną masę urodzeniową (makrosomia płodu – masa większa niż wskazywałby na to wiek ciążowy, czyli masa urodzeniowa powyżej 90. percentyla; 4 kg i więcej).

W konsekwencji może pogorszyć się morfologia krwi (hemogram), gdzie dochodzi do pogorszenia krążenia krwi i zwiększonego obciążenia układu krążenia). Ucierpieć może też ilość wytworzonego surfaktantu płodowego (surfaktant jest ważny dla rozwoju płuc zaraz po urodzeniu), w następstwie czego zwiększa się ryzyko zaistnienia poporodowych zaburzeń oddechowych (z zespołem niewydolności oddechowej włącznie). W ujęciu ogólnym zwiększa się też ryzyko przedwczesnego porodu z dalszymi powikłaniami.

Przykładowo, badania przeprowadzone w Szwecji w latach 1991-2003 wykazały, że w przypadku cukrzycy ciążowej ryzyko urodzenia dziecka przed 37. tygodniem ciąży wzrasta o 68% (Fadl, 2010).

Fadl H.E., Ostlund I.K.M., Magnuson A.F.K., et. al., Skutki i trendy czasowe cukrzycy ciążowej u matek i noworodków w Szwecji w latach 1991-2003, Diabet Med., kwiecień 2010; 27(4):436-41

Niewykryta i tym samym nieleczona cukrzyca występująca we wczesnym okresie ciąży może prowadzić do wad rozwojowych serca dziecka, a nawet do jego śmierci.

Przy cukrzycowych zaburzeniach metabolicznych u kobiet w ciąży częściej obserwuje się zwiększone wytwarzanie płynu owodniowego. To, oraz makrosomia płodu (duży lub przerośnięty płód) może spowodować nadmierne rozciągnięcie ściany macicy, tak że poród często następuje o kilka tygodni za wcześnie. Ponadto u matki częściej obserwuje się tzw. zatrucie ciążowe (gestoza EPH: obrzęki, białkomocz, nadciśnienie), a także towarzyszące mu często uszkodzenie wątroby. Stanowi to wysokie ryzyko dla matki i dziecka. Można również zauważyć więcej zakażeń dróg moczowych, co również zwiększa ryzyko przedwczesnego porodu. 

Nawet jeśli nie wystąpią wyżej wymienione powikłania, to zwiększa się ryzyko wystąpienia podczas porodu licznych komplikacje zarówno u matki, jak i u dziecka. W konsekwencji oznacza to konieczność leczenia lub monitorowania na szpitalnych oddziałach intensywnej opieki medycznej.

Zagrożenia dla matki i dziecka w przypadku cukrzycy ciążowej

• Zwiększony odsetek przedwczesnych porodów, zgonów niemowląt lub wad serca
• Konieczność monitorowania po porodzie i leczenia na oddziale intensywnej terapii
• Zwiększone prawdopodobieństwo konieczności przeprowadzenia cesarskiego cięcia
• Ryzyko trudnego porodu (zatrzymanie akcji porodowej, złamanie obojczyka, zwichnięcie barku itp.)
• Hiperbilirubinemia (z powodu upośledzonej funkcji wątroby)
• Równocześnie zachodzi zwiększone ryzyko hipoglikemii po porodzie – a jeśli hipoglikemia zostanie wykryta zbyt późno, może dojść nawet do trwałego uszkodzenia mózgu
• Zwiększona waga urodzeniowa, zwiększone ryzyko późniejszej otyłości i cukrzycy
• U kobiet z cukrzycą ciążową zachodzi znacznie zwiększone ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego (zatrucia ciążowego)
• U kobiet z cukrzycą ciążową ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 w perspektywie długoterminowej jest o 50% wyższe niż u kobiet zdrowych.

Niemieckie Towarzystwo Diabetologiczne, stowarzyszenie zawodowe rezydentów diabetyków, Niemieckie Towarzystwo Ginekologii i Położnictwa oraz Stowarzyszenie Zawodowe Ginekologów