Autor : dr hab. Dorota Maśniak
Realizacji życzeń trzeba pomagać, a życzenia zdrowia należą do tych, których realizacja w dużym stopniu zależy od decyzji podejmowanych przez nas samych oraz podmiotów odpowiedzialnych za sposób funkcjonowania opieki zdrowotnej. To dobry czas na planowanie. Opieka zdrowotna powinna kojarzyć się nam z działaniami chroniącymi nasze zdrowie, a nie walką z chorobą. W takich działaniach potrzebni są sprzymierzeńcy, rozwiązania wspierające trudne relacje pacjenta z lekarzem. Na ile pomocna w tym zakresie okaże się opieka koordynowana pokaże najbliższa przyszłość.
Zaopiekowany pacjent przed wizytą w przychodni
Zmienia się filozofia podejścia do pacjenta. Aktualnie pacjent zgłasza się do przychodni wtedy gdy sam uważa, że ma potrzebę zdrowotną. Opieka koordynowana odwraca sytuację. Koordynator ocenia potrzeby zdrowotne pacjenta i co istotne dla całego systemu opieki zdrowotnej – je racjonalizuje. Świadczenia zdrowotne planowane są z wyprzedzeniem. Układany jest plan opieki zdrowotnej, nad którego realizacją czuwa koordynator.
Opieka koordynowana działa już od 1 października 2021 i rozwija się krok po kroku. Placówki podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) od tego czasu mogą składać wniosek do NFZ o wypłacenie dodatku na pracę koordynatora. Na pierwszym etapie zakres jego obowiązków był ograniczany do zachęcania pacjentów do udziału w programach profilaktycznych. Przykładowo w placówce medycznej generuje się listę osób uprawnionych do danego programu lub interwencji zdrowotnej, a rolą koordynatora jest rekrutacja pacjentów. Obejmuje ona zarówno zaproszenie do programu, przekazanie informacji o programie oraz sposobie przygotowania się do niego przez pacjenta. To rozwiązanie daje możliwość propagowania wśród pacjentów programów profilaktycznych, takich jak Program Profilaktyki Chorób Układu Krążenia (CHUK), których poziom realizacji w populacji wciąż jest niski.
Holistycznie skoordynowane działanie lekarza rodzinnego
Wprowadzenie opieki koordynowanej w danej przychodni nadal jest dobrowolne. Od 1 października 2022 roku placówki mogą składać wnioski do NFZ o rozszerzenie zakresu usług i zawierać stosowane umowy. Celem jest wzmocnienie lekarza rodzinnego i tym samym odciążenie lekarzy specjalistów. Nacisk położony jest na diagnostykę i leczenie najczęstszych chorób przewlekłych. W sytuacjach medycznie uzasadnionych lekarz rodzinny może zlecić pacjentom badania, które do tej pory były zarezerwowane dla lekarza specjalisty.
Wybór schorzeń objętych koordynowaną opieką podyktowany był częstotliwością zachorowań. Ustalany w ramach kompleksowej porady indywidualny plan leczenia dotyczyć może pacjentów, u których zdiagnozowano choroby z zakresu kardiologii, diabetologii, choroby płuc, endokrynologii oraz od grudnia nefrologii. Co istotne lekarz rodzinny może zlecić wykonanie pakietu badań tarczycowych, EKG czy ECHO serca. Pacjent nie musi jechać po skierowanie do poradni kardiologicznej. Na podstawie wyniku lekarz decyduje, czy pacjent może być pod jego opieką, czy też wymaga skierowania do specjalisty. Większość pacjentów nie będzie tego potrzebować, bo nie są aż tak ciężko chorzy, by trafić do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
Leczenie oparte jest na indywidualnym planie leczenia (Indywidualnym Planie Opieki Medycznej), który uwzględnia nie tylko wykonywanie badań, ale też konsultacje między lekarzem rodzinnym a lekarzem specjalistą Uwzględnia również dodatkowe konsultacje np. z dietetykiem w przypadku zdiagnozowania cukrzycy. Każda przychodnia, która przystąpiła do opieki koordynowanej musi oferować porady dietetyka.
Koordynator wspierać ma relację pacjent – lekarz rodzinny. Taką rolę pełnić może pracownik przychodni. Jego rolą jest pomoc pacjentowi w realizacji planu leczenia. Koordynator wspiera pacjenta, rejestruje na zlecone badania, przypomina o wizytach.
Bariery rozwoju opieki koordynowanej
Szacuje się, że w opiece skoordynowanej jest obecnie około 30 % przychodni POZ. Najczęstszym problemem jest dostępność lekarzy rodzinnych do specjalistów z danej dziedziny, ponieważ NFZ wymaga, żeby w dniu zawarcia umowy na opiekę koordynowaną zgłosić konkretnego specjalistę, który będzie współpracował z przychodnią. I tu dotykamy problemu finasowania. Przy aktualnych wycenach świadczeń zdrowotnych w niektórych regionach trudno jest pozyskać specjalistów.
Za rozszerzeniem kompetencji lekarza rodzinnego nie idzie odpowiednie wynagradzanie. Brak elementów motywujących ich do sprawowania przez nich opieki koordynowanej to kolejny problem. Podobnie rzecz się ma z powierzaniem pracownikom funkcji (lub zatrudnianiem) koordynatora.
Opieka koordynowana a prywatne ubezpieczenia zdrowotne
Opieka koordynowana jest świadczeniem gwarantowanym w ramach podstawowej opieki zdrowotnej i jest finansowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia. W związku z tym, jest dostępna dla wszystkich pacjentów, niezależnie od tego, czy korzystają z prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego.
W świetle wskazanych powyżej barier prywatne ubezpieczenia zdrowotne stanowić mogą istotne finansowe wsparcie dla rozwoju opieki koordynowanej. Stanowiąc źródło finasowania opieki zdrowotnej umożliwiają i usprawniają dostęp do specjalistów. Stanowią realne odciążenie finansowe zarówno podstawowej jak i specjalistycznej opieki zdrowotnej oraz skrócenie czasu oczekiwania na wizytę.
Z drugiej strony zmiana medycyny „skierowanej” na medycynę skoordynowaną stanowi wyzwanie dla ubezpieczycieli w kreowaniu warunków ubezpieczeniowych w taki sposób aby stanowiły adekwatne do zmian uzupełnienie powszechnego systemu ubezpieczenia zdrowotnego i skuteczne źródło dofinansowania.
Zmiana myślenia z leczenia chorób na profilaktykę zdrowia rezonuje z aktualną tendencją do podkreślania prewencyjnej funkcji ubezpieczeń.
_______________________________________________________________________
Autorką tekstu jest dr hab. Dorota Maśniak, profesor na Uniwersytecie Gdańskim.
Aktualnie również jest członkiem:
- Komitetu Zarządzającego Odziału Association Internationale de Droit des Assurances (AIDA) w Polsce,
- Doradczego Komitetu Naukowego przy Rzeczniku Finansowym w kadencji 2023-2026,
- oraz Rady Programowej Prawa Asekuracyjnego.
